La etiología del TE es desconocida. Se cree que estarían involucrados en su fisiopatología el cerebelo, el tálamo y áreas corticales frontales, interconectadas a través de un circuito cerebelo-tálamo-cortical. Aparentemente, la ECP del núcleo ventral intermedio del tálamo (Vim) excitaría esta vía en lugar de inhibirla. Probablemente exista un marcapaso del temblor dentro del sistema nervioso central de los pacientes con TE. Se considera que estas células generadoras del temblor (células tremorigénicas) estarían en el Vim. Estas neuronas producirían una red sincronizada de descargas tanto en la frecuencia del temblor como al doble de ésta, es decir en el primer armónico.[92,77,79,101,111] Air y col hallaron que la ECP del Vim, pero no la talamotomía, reducía significativamente la actividad oscilatoria alfa en el área motora primaria de pacientes con TE. Esto indicaría que esta desincronización no sería esencial para el efecto terapéutico de la ECP del Vim, ya que los pacientes sometidos a talamotomía también experimentaron mejoría clínica.[2] En animales de experimentación, se generaron temblores de características semejantes al TE mediante la administración de harmalina. Se evidenció que esta sustancia produciría una descarga rítmica y sincronizada en la oliva inferior, que luego se transmite por vías cerebelosas generando las manifestaciones clínicas del temblor. Por lo tanto, la oliva inferior actuaría como un marcapaso del temblor y, quizás, éste mismo mecanismo podría ser el responsable del TE en humanos.[111,117] No existe un marcador anatomopatológico específico de TE, pero se encontró una pérdida de células de Purkinje en el cerebelo. Además, existe una variante de TE en la cual se hallan cuerpos de Lewy en el cerebro, especialmente en el locus coeruleus.[70,111,116]
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Las coordenadas estereotácticas se pueden obtener mediante estereotaxia con o sin aro. El aro debe ser colocado paralelo a la línea orbitomeatal (desde el canto lateral de la órbita hasta el trago) para poder luego disponer del plano de la línea intercomisural, que une la comisura anterior (CA) con la posterior (CP), ya que de otra forma no quedará esta línea en un mismo corte axial. Luego se realiza una tomografía computada o RMI con el aro o los fiduciarios del sistema de neuronavegación colocados. En la era pre-tomográfica, esto se realizaba mediante ventriculografía. Es una práctica común realizar la tomografía en esa instancia y luego fusionarla mediante un sistema informático con la RMI del paciente realizada previamente sin el aro o los fiduciarios. Las imágenes obtenidas se utilizan para marcar el blanco estereotáctico por visión directa del mismo (método directo), por medio de fórmulas o fusionándolas con un atlas estereotáctico (métodos indirectos).[27,75,76,85,101] Las coordenadas del Vim y el ASP pueden verse en la Tabla 5. Éstas tienen algunas variaciones entre los distintos estudios publicados en la literatura. El Vim de la nomenclatura de Hassler se corresponde con el núcleo ventral lateral posterior de la nomenclatura de Hirai y Jones.[92] El Vim tiene una organización somatotópica, con la representación de la cara más medial, y yendo lateralmente encontramos secuencialmente la representación del miembro superior y luego del miembro inferior.[42] Anatómicamente, el Vim está rodeado por detrás por el núcleo ventroposterolateral o ventrocaudal del tálamo (que recibe aferencias sensitivas del lemnisco medial y del haz espinotalámico) y por delante por los núcleos ventral oral anterior, ventral anterior y ventrolateral anterior, que reciben aferencias de los ganglios basales. Por fuera del Vim se encuentra el brazo posterior de la cápsula interna. Por debajo del mismo encontramos las estructuras del ASP. Por encima se encuentra el núcleo dorsal intermedio. El electrodo debe colocarse 3-4 mm por delante del borde anterior de los núcleos sensitivos del tálamo para evitar las parestesias en el lado contralateral del cuerpo con la ECP.[42,101,104]
Luego se planifica la trayectoria del electrodo, que debe evitar pasar a través de vasos corticales y subcorticales. También es fundamental obtener una gran superficie de contacto entre el electrodo y la estructura blanco.[85,101] Ya que se trata de un implante, es fundamental asegurar una correcta antisepsia y mantener una estricta esterilidad durante todo el procedimiento, así como limitar la circulación de personas en el quirófano. A continuación se procede a realizar la incisión en piel bajo anestesia local, cuya longitud dependerá de la uni o bilateralidad del procedimiento, seguido de la realización del agujero de trépano de 14 mm, en general a 3 cm de la línea media justo por delante de la sutura coronal, aunque su ubicación exacta depende de la trayectoria trazada durante la planificación. Durante estos primeros pasos, hasta la exposición de la duramadre, puede utilizarse sedación. Luego, durante la estimulación, el paciente deberá permanecer despierto. Debe recordarse que la inserción del electrodo no es dolorosa.[27,67,75,85,96,101] Antes de la colocación del electrodo puede utilizarse un sistema de microrregistro con el objetivo de ubicar con mayor precisión el blanco deseado. Por medio de los microelectrodos se mapea la actividad eléctrica de las células adyacentes al punto elegido como blanco. Además se realiza microestimulación a través de los mismos; los parámetros comúnmente usados son: frecuencia de 20-300 Hz, amplitud de corriente de hasta 100 μA (por la baja tolerancia del aislamiento del electrodo) y ancho de pulso de 0,2-0,7 ms. Aunque se puede llegar a evaluar el beneficio clínico con la microestimulación, es más útil para determinar si se evocan efectos adversos durante la misma. Usualmente, el registro se inicia 10 o 15 mm por encima del blanco deseado. En el caso del Vim, debe buscarse el borde entre los núcleos sensitivos del tálamo y el Vim, con el fin de evitar las parestesias durante la estimulación. Para lograr esto se debe colocar el electrodo por lo menos 3 mm por delante de los núcleos sensitivos. Puede evaluarse la respuesta de las células a estímulos cutáneos, visuales o propioceptivos. La utilización del microrregistro es rutinaria, aunque debe tenerse en cuenta que no está libre de riesgos, incluyendo la posibilidad de producir hemorragia intracerebral. Abordando el Vim con un ángulo antero-posterior de 60-80 grados e iniciando el microrregistro 10-15 mm dorsal al blanco, la primera actividad neuronal que se obtiene en general no responde a la microestimulación ni tiene campos receptivos claramente identificables y corresponde al núcleo oral posterior o al núcleo dorsal intermedio. Avanzando el electrodo en dirección ventrocaudal se obtiene actividad neuronal que responde a los movimientos voluntarios, pero no tiene respuesta a la microestimulación, excepto que estas unidades descarguen junto al temblor; en ese caso la microestimulación puede reducir el temblor. Esta actividad se ve generalmente en los núcleos ventral oral posterior y anterior. Si se avanza más el electrodo, las neuronas responden a los movimientos pasivos de las articulaciones y a los movimientos voluntarios, pero por estímulos propioceptivos. Se asume que estas neuronas están en el área talámica que recibe las aferencias cerebelosas y esta localización correspondería al Vim. Si el paciente padece de temblor en el área del cuerpo que se corresponde con los campos receptivos de las células que se están monitoreando, éstas descargarán su potencial de acción sincrónicamente con el temblor. En general, el temblor se reducirá al estimular estas neuronas, aunque debe tenerse en cuenta que también disminuirá por el efecto microlesional del electrodo.[27,42,67,75,76,85,101] El electrodo se coloca normalmente bajo guía radioscópica, guiándose por los diferentes objetivos que tienen los diferentes marcos de estereotaxia disponibles en el mercado, visibles adecuadamente durante la radioscopia de perfil estricto. Es común la realización de macroestimulación a través del mismo electrodo para probar su correcta posición, así como también determinar el umbral de efectos adversos. Ésta sería más útil para este fin que la microestimulación, ya que difunde mayor corriente alrededor del electrodo definitivo, pudiendo alcanzar estructuras adyacentes y desencadenar efectos adversos. Además, la menor amplitud de corriente utilizada para la microestimulación no permite evocar respuestas terapéuticas con la misma probabilidad que estimulando a través del electrodo de ECP. Sin embrago, la estimulación intraoperatoria no muestra el máximo potencial terapéutico que se puede lograr en ese paciente. Los 4 contactos del electrodo son estimulados en forma uni o bipolar. Si el electrodo está colocado en el Vim y a una distancia segura (2-3mm) del núcleo ventrocaudal, las parestesias en el lado contralateral desaparecen a los 10 segundos de iniciada la macroestimulación. Si no se logra la reducción del temblor en ausencia de parestesias sostenidas, se debe recolocar el electrodo 2 mm más anterior para evitar la activación del núcleo sensitivo. Finalmente, los electrodos se fijan y se dejan guardados por debajo del colgajo, que debe ahora cerrarse. Luego, con el paciente bajo anestesia general, se reabre esta herida y se pasa el cable extensor hacia un bolsillo subcutáneo que normalmente se realiza infraclavicular. Allí se conecta al GII.[27,42,75,76,85,101] 2ff7e9595c
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